![]() |
SMA QUEEN AL FALAH
Ds. Ploso Rt/Rw 02/03 Kec. Mojo Kab. Kediri - 64162 |
![]() |
|
|
|||||
| 1. | Nama Lengkap Peserta Didik | : | |||
| 2. | Nomor Induk/NISN | : | / | ||
| 3. | Tempat,Tanggal Lahir | : | |||
| 4. | Jenis Kelamin | : | |||
| 5. | Agama | : | |||
| 6. | Status dalam Keluarga | : | |||
| 7. | Anak ke | : | |||
| 8. | Alamat Peserta Didik | : | |||
| 9. | Nomor Telepon Siswa | : | |||
| 10. | Orang Tua | : | |||
| a. Nama Ayah | : | ||||
| b. Nama Ibu | : | ||||
| c. Alamat | : | ||||
|
Kediri, 27 Oktober 2026 Kepala Sekolah, M. Khirzudin Akhim, S.Pd. |